Юлия Добренкова: “Статус застрахованного человека по ДМС - это, в том числе, юридическая защита от врачебной халатности”

Здоровье относится к основным ценностям в нашей жизни. Ценность здоровья не перестаёт быть таковой, даже, если она не осознается человеком. Как показывает практика, большинство людей осознают ценность здоровья только тогда, когда оно находится под серьёзной угрозой или почти утрачено. Как полис добровольного медицинского страхования (ДМС) помогает человеку позаботится и сохранить свое здоровье, в чем его выгоды, что выигрывает работодатель, если его сотрудники застрахованы по ДМС и как правильно воспользоваться такой страховкой, подробно KV рассказала гендиректор СК “КРОНА” Юлия Добренкова.

KV: Что такое добровольное медицинское страхование?

Юлия Добренкова: Сегодня наша система здравоохранения переживает не самые лучшие времена, и  пока политики дискуссируют, наша жизнь проходит. Мы болеем и вновь и вновь сталкиваемся с ситуацией, когда оплачиваем консультацию, диагностику и лечение врачу в карман, когда это оплата не гарантирует нам защиту от халатности или некомпетентности врача.

Есть ли решение данной проблемы? По опыту европейских стран, компромисс в “треугольном танго” между медучреждением – государством – гражданином, можно получить через добровольное медицинское страхование (ДМС). Медучреждения, получает реальную достойную оплату за свою работу. Государство не несет бремя бесплатного здравоохранения. Человек, который готов регулярно платить известную и доступную ему сумму, знает, что в любом случае он получит своевременную квалифицированную врачебную помощь.

В нашей стране такой вид страхования, как ДМС, сравнительно молодой. Его появление было вызвано запросом от иностранных компаний, которые в социальный пакет своего сотрудника обязательно включают медицинскую страховку. В последнии несколько лет, а также в свете медреформы, актуальность и доверие к этому виду страхования все выше. Сегодня полис ДМС активно внедряется руководителями компаний разных форм собственности. Этот интерес  связан с тем, что ДМС - это комплексное медицинское  страхование, которое  предполагает:

• организацию консультаций и медицинской помощи любого уровня сложности;

• финансирования медицинских услуг (консультаций, диагностических исследований, хирургических операций, медицинских манипуляций) непосредственно медицинским учреждениям без предварительной оплаты со стороны застрахованного;

• медикаментозное обеспечение и организацию доставки медицинских препаратов;

• проведение медицинских профилактических мероприятий и оздоровительных процедур;

• контроль за ходом лечения, качеством медицинских препаратов и процедур.

KV: Все затраты застрахованного, связанные с лечением ограничиваются только страховым взносом? Как страховая компания может гарантировать финансирование комплексной  медицинской помощи, при сравнительно невысокой стоимости страхового полиса?

Ю.Д.: Действительно, основной идеей ДМС является разовая уплата страхового взноса, дающего право в течение срока действия полиса получать медицинское обслуживание, а так же иных услуг определенного объема и качества, согласно  выбранной программе. Средства реализации ДМС – это страховые резервы страховщика, которые формируются из страховых платежей юридических и физических лиц.

Можно выделить три основных принципа организации и функционирования ДМС  - коллективность, солидарность и персонализация. Коллективность подразумевает, что люди объединятся для защиты от внезапных, вероятных личных финансовых потерь в связи с ухудшением здоровья. Благодаря принципу солидарности обеспечивается перераспределение и направление средств финансовых взносов каждого застрахованного на финансирование лечения тех застрахованных, кто в данный момент в этом нуждается. Персонализация обеспечивает целевое финансирование лечения каждого застрахованного в пределах персональной страховой суммы, а не медицинской отрасли в целом.

KV: Какое преимущество дает человеку полис добровольного медицинского страхования?

Ю.Д.: Каждому из нас приходится уповать либо на то, что “со мной этого случиться не может”, либо на то, что семейных сбережений, в случае чего, должно хватить на нашу “бесплатную” медицину. Полис ДМС - это, как раз, страхование таких рисков. Наличие которого, предусматривает организацию, оплату и контроль качества лечения в случаи наступления острого заболевания, обострения хронического заболевания или несчастного случая.

Что же это означает на практике. Во-первых, как отмечалось выше, все затраты застрахованного, связанные с лечением ограничиваются страховым взносом (платежом). Во-вторых, весь процесс лечения, в компании СК “КРОНА”, организовывается врачами-координаторами собственного круглосуточного консультативно-диспетчерского центра, которые специализируются не только на медицинских вопросах, но и на системе и инфраструктуре отечественного здравоохранения. Сотрудничая, на протяжении более 16 лет, с широким кругом лечебных учреждений абсолютно разного профиля, наши врачи-координаторы хорошо знают, куда лучше направить больного с обострением язвы желудка, а куда со сложным переломом бедра, какая больница имеет необходимое диагностическое оборудование для решения “лор-проблем”, а где работают квалифицированные кардиологи. Ведь порою, даже если для больного не стоит вопрос денег, нужно знать, к какому специалисту обратиться, чтобы лечение было качественным и не затягивалось на длительные сроки.

Страховая компания, как никто другой из участников этого процесса, заинтересована, чтобы лечение проходило быстро, ведь компания оплачивает не только медикаменты, консультации специалистов, диагностические исследования, но и каждый день пребывания застрахованного в стационаре. Но самое главное, компания заинтересована, чтобы проблемы застрахованного решались раз и навсегда. Ведь не вылеченные заболевания будут становиться для компании статьей расходов снова и снова. Именно поэтому страховая компания тщательно контролирует качество процесса лечения.

Договорные отношения со всеми ведущими мед учреждениями в областных центрах и крупных городах, как государственными и ведомственными, так и частными, позволяет нам организовывать помощь на всей территории Украины. Это значит, что если застрахованному понадобилась помощь далеко от места его проживания, то в этом случае, достаточно лишь перезвонить в диспетчерский центр для получения  необходимых услуг по месту пребывания или доставка его силами скорой помощи до ближайшей больницы, способной оказать помощь.

KV: Что выигрывает работодатель, заключая договор медстрахования в интересах своих сотрудников?

Ю.Д.: Генри Форд говорил: “Заберите у меня все, но оставьте мне моих людей, и я снова заработаю миллион”. Согласитесь, это позиция мудрого руководителя. Но как удержать возле себя людей, как мотивировать их оставаться верным общему делу? Для этого нужно дать сотруднику, кроме достойной зарплаты, чувство защищенности – одно из основополагающих благ. Если переходить к современным реалиям, то для мотивации и социальной защиты своих сотрудников, одним из действенным и относительно недорогим способом, может быть корпоративный ДМС.  На первый взгляд медицинское страхование – это что-то пришедшее к нам из американских фильмов и такое же далекое и недостижимое, как стандарты их жизни. На практике – это растущая популярность мотивации сотрудников, которая объясняется невысокой стоимостью внедрения и “долгоиграющим” эффектом. Вот, на наш взгляд ряд основных аргументов:

1. Повышение зарплаты на 200-500 грн. в месяц, а именно столько составляет средний ежемесячные платеж по страховке, радует сотрудников первых пару месяцев, а дальше воспринимается как должное. Внедрив же программу медицинского страхования на своем предприятии, руководитель создает систему защиты здоровья, а, следовательно, и работоспособности своих подчиненных. Создает мотивационную составляющую к сохранению работниками постоянного места работы.

Раньше предприятия решали вопрос заботы о здоровье персонала, создавая медицинскую базу - медпункты, поликлиники, стационары, санатории-профилактории, что во многом доказало свою эффективность, а также получило признание со стороны работников. Сегодня сохранить подобную систему медицинского обеспечения удалось лишь незначительному количеству юридических лиц. Корпоративная медстраховка, по сути, возобновляет эту эффективную модель здравоохранения, только в современной альтернативной форме.

2. Механизм запуска на предприятии медицинского страхования позволяет администрации  делегировать непосредственно страховой компании реализацию целого ряда вопросов, связанных с заболеваниями и несчастными случаями. Подобная “специализация” по организации производственных и социальных процессов на предприятии приводит к минимальному отвлечения руководства на их решение, при полном контроле и влияния непосредственно на реализацию данных вопросов через механизм страхования.

3. Кроме того оформление медицинской страховки для сотрудников дает, как экономическую отдачу, так и демонстрирует заботу о персонале, что положительно сказывается на имидже компании, свидетельствует о ее продуманной кадровой политике и финансовых успехах. Руководство, заботящееся о здоровье своих подчиненных, приобретает имидж социально-ориентированного, дальновидного и прогрессивного руководителя, пользуется большим авторитетом и доверием своего коллектива.

KV: От чего зависит стоимость ДМС для корпоративных клиентов?

Ю.Д.: Программы медицинского страхования, ее содержание и стоимость  разрабатываются в сотрудничестве со страхователем и в основном зависят от ряда факторов:

• количество застрахованных сотрудников (как правило, обратно пропорционально - по принципу “оптовых” скидок);

• специфика застрахованного персонала (офисные работники, служащие, рабочие в определенных отраслях и т. п.) и региона, где расположена компания;

• наполнение программы различными опциями в разделах стационар, поликлиника, скорая помощь, стоматология и др.;

• лимиты ответственности страховщика;

• уровня страхового обеспечения;

• тарифной политики выбранного уровня (ценовой категории) сервисных медицинских учреждений, в которых будут лечиться застрахованные сотрудники;

• наличие дополнительных услуг (покрытие профилактических мероприятий, вакцинация, витаминизация, доставка медикаментов на дом и т. п.);

• бюджет, выделяемый предприятием на данную страховку.

Самый важный принцип в расчете стоимости программ ДМС:

1. “Чем шире перечень страховых событий, за которые страховщик несет ответственность, тем выше размер страхового платежа”.

2. “Чем больше человек застраховано, тем ниже размер страхового платежа”.

KV: Как правильно пользоваться медстраховкой?

Ю.Д.: После заключения договора добровольного медицинского страхования, застрахованный получает страховой полис (страховая карта) и “Памятку застрахованного”. Страховая карта - это пластиковая карточка, которая удостоверяет право застрахованного на получение медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования и является документом, с помощью которого происходит идентификация застрахованного лица. Обслуживаться по индивидуальной страховой карточке может только застрахованный. Ее нельзя дарить и передавать другим лицам, а в случае потери необходимо немедленно известить об этом страховую компанию.

Медицинские услуги предоставляются застрахованному при наличии страховой карточки и удостоверения личности.

При необходимости получения медицинской помощи застрахованный или лицо, действующее в его интересах, должны:

1. Позвонить в консультационно-диспетчерский центр (медассистанс СК “КРОНА”) по номерам телефонов, которые указаны на страховой карте.

2. Сообщить врачу-координатору номер индивидуальной страховой карты; фамилию, имя и отчество; контактный телефон; причину обращения (какие именно проблемы со здоровьем); место пребывания и другую информацию по запросу врача-координатора.

После этого следует придерживаться инструкций врача-координатора, который организует необходимую медицинскую помощь (вызов бригады скорой медицинской помощи, амбулаторные медицинские услуги или медицинские услуги на дому, госпитализацию) и проконсультирует по организационным вопросам.

Хотелось бы особо подчеркнуть, прежде чем совершать какие-либо действия по получению медуслуг, застрахованному следует обратиться в медассистанс СК. Следует согласовывать с врачом-координатором приобретение любых медицинских препаратов и устройств, получение любого рода медицинских услуг, даже если они были назначены врачом, а также механизм их оплаты.

В случае получения неотложной медицинской помощи и при физической невозможности связаться с врачом-координатором по объективным причинам (потеря сознания, состояние нарушенного сознания) допускается принятие решения о предоставлении необходимых услуг врачами экстренной медицинской службы без предварительного согласования со страховой компанией.  Но при первой возможности необходимо сообщить о таком случае врачу-координатору страховщика.

Если по жизненным показаниям госпитализация в медицинское учреждение из перечня, определенного договором страхования невозможна, застрахованный госпитализируется в ближайшую к его месту пребывания больницу с последующим переводом в сервисное лечебное учреждение.

Также в случае необходимости получения медицинской помощи и услуг, которые не могут быть предоставлены медицинскими учреждениями, определенными программами страхования, застрахованный по согласованию со страховой компанией может обратиться в другие медучреждения.

KV: Что делать, если застрахованный живет в Киеве, а страховой случай произошел за его пределами, например, когда он был в другом городе в командировке?

Ю.Д.: Полис ДМС действует по всей Украине, 24/7. Застрахованному достаточно позвонить по номеру, указанному на страховой карте, и врач-координатор организует оказание медицинской помощи. Человек не останется наедине со своей проблемой.

KV: Можно ли самостоятельно выбирать медицинское учреждение, чтобы потом страховая компания оплатила стоимость, оказанной медицинской помощи?

Ю.Д.: Право гражданина выбрать медицинское учреждение и врача закреплено законодательно, поэтому СК не может препятствовать в этом. Но страховая компания оплатит только ту медицинскую помощь и те услуги, которые будут предоставлены официально медицинскими учреждениями соответствующей ценовой категории предусмотренной программой страхования и будут подтверждены финансовыми и медицинскими документами.

Программа медицинского страхования предусматривает обращение застрахованного в сервисные медицинские учреждения. Такие медучреждения имеют обязательства перед страховщиком по качеству оказываемой медицинской помощи и медицинских услуг.  При этом, выбор медицинского учреждения из перечня сервисных имеет право сделать застрахованный.

KV: Что делать, если с застрахованного, когда он находится на лечении в стационаре, медперсонал требует оплатить медицинские услуги или приобрести за собственные деньги медикаменты, шприцы, капельницы, бинты и т.д.?

Ю.Д.: В случаях, когда медицинский персонал требует оплаты каких-то услуг или медикаментов застрахованным во время его пребывания в больнице, нужно немедленно сообщить об этом врачу-координатору. Застрахованный не должен платить деньги в лечебном учреждении. Стоимость его лечения оплачивает страховая компания.

СК “КРОНА” создана в 2000 году. Имеет лицензии на осуществление 25 видов страхования, из которых 15 в форме добровольных видов и 10 – в форме обязательных. Компания предлагает более 30 страховых продуктов для юридических и физических лиц. Приоритетным направление деятельности СК является медицинское страхование. “КРОНА” входит в ТОП-20 страховых компаний на рынке добровольного медицинского страхования и в ТОП-15 страховых компаний по уровню выплат. Клиентами компании являются организации, учреждения и физические лица различных отраслевых и социальных слоев.

Фото: предоставлено пресс-службой СК "КРОНА"

KиевVласть